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Emergency Contact

醫療史

你如何評估自己的整體健康狀況?*
你是否或曾經*:

因患病或受傷住院

2. 對以下物品/程序過敏

3.  過去六個月內出現心臟問題或安放心臟支架

4. 感染性心內膜炎病史

5.  人工心臟、修復心臟缺陷(PFO) 感染性心內膜炎病史

6.  心臟起搏器或可植入除顫器

7.  整形外科植入(關節置換術)

8.  風濕熱或猩紅熱

9.  高血壓或低血壓

10.  中風(服用血液稀釋劑) 

11.  貧血症或其他血液障礙