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Personal Information

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Emergency Contact

醫療史

你如何評估自己的整體健康狀況?*
你是否或曾經*:

因患病或受傷住院

2. 對以下物品/程序過敏

3.  過去六個月內出現心臟問題或安放心臟支架

4. 感染性心內膜炎病史

5.  人工心臟、修復心臟缺陷(PFO) 感染性心內膜炎病史

6.  心臟起搏器或可植入除顫器

7.  整形外科植入(關節置換術)

8.  風濕熱或猩紅熱

9.  高血壓或低血壓

10.  中風(服用血液稀釋劑) 

11.  貧血症或其他血液障礙

12.  因輕微的切傷長時間流血(國際標準化比率(INR)> 3.5)

13.  肺氣腫、氣促、肉狀瘤病

14.  c肺結核、麻疹、水痘

15.  哮喘

16.  呼吸或睡眠問題(即睡眠呼吸暫停、打鼾、鼻竇)

17.  腎病

18. 黃疸

19.  肝病

20.  甲狀腺、副甲狀腺或缺鈣

21.  激素缺乏症

22.  高膽固醇或在服用他汀類藥物

23.  糖尿病

24.  胃潰瘍或十二指腸潰瘍

25.  消化障礙(即乳糜瀉、胃反酸)

26.  骨質疏鬆症/骨量減少(即在服用二膦酸鹽藥)

27.  關節炎

28.  自體免疫性疾病(即風濕性關節炎、狼瘡、硬皮病)

29.  青光眼

30.  隱形鏡片

31.  頭部或頸部受傷

32.  癲癇、驚厥(癲癇發作)

33.  神經病學障礙 (注意力缺失症 (ADD) / 注意力缺失多動症 (ADHD)、朊病毒病) 

34. 病毒性感染和唇皰疹 

35.  口腔內任何腫塊或紅腫 

36.  蕁麻疹、皮疹、花粉熱 

37.  軟組織感染 ( STI ) /性病 ( STD ) / 人乳頭狀瘤病毒 (HPV)

38. 肝炎 

39.  艾滋病病毒 ( HIV ) /艾滋病 ( AIDS ) 

40.  腫瘤，異常生長 

41.  放射療法 

42.  化療、免抑制疫力藥物  

43.  情緒問題 

44.  精神病治療 

45.  抗憂鬱藥 

46.  酗酒/吸毒 

47.  经常头痛 

48.  吸烟者，以前吸过或使用无烟烟草 

49.  被认为是一个敏感/敏感的人 

50.  服用避孕药

51.  目前怀孕

請列出過去兩年內服用的所有藥物、營養補充劑和/或維他命。

今後如果出現任何醫療史或服用的任何藥物變化，請通知我們。

牙病治療史

你如何評價你的口腔狀況?
我定期去看牙医

個人病史

請對以下問題回答「是」或「否」*:

1.  你是否害怕接受牙科治療? 你的害怕程度有多高?

2.  你是否曾經有過不愉快的牙科治療經歷?

3.  你是否曾因以前的牙齒治療出現併發症?

4.  你是否曾經在麻醉時遇到麻煩或對局麻有任何反應?

5.  你是否曾裝過牙套、接受過牙矯正術或咬合調整?

6.  你是否曾拔牙或有從未長出的缺失牙齒?

牙齦和骨骼

請對以下問題回答「是」或「否」*:

7.  你在刷牙或用牙線時牙齦是否出血或疼痛?

8.  你是否曾接受過牙齦病治療或被告知你的牙周骨質流失?

9.  你是否曾注意到口內有難聞的味道或氣味?

10.  你的家中是否有任何人患牙周病?

11.  你是否曾出現過牙齦萎縮?

12.  你是否曾出現過牙齒自動(未受傷)變鬆或在吃蘋果時有困難?

13.  你是否曾出現過與牙齒無關的口腔內發熱或疼痛的感覺?

牙齒結構

請對以下問題回答「是」或「否」*:

14.  你在過去三年內是否曾出現過任何蛀牙?

15.  你口腔內的唾液量是否過少或在吞嚥任何食物時有困難?

16.  你是否感到或注意到你的牙齒咬合面上有任何牙洞(即點蝕、坑洞)?

17.  你是否有任何對熱、冷、咬東西、甜食敏感的牙齒或避免刷口腔內的任何部位??

18.  你的牙齦線附近的牙齒是否有凹槽或凹痕?

19.  你是否曾出現過斷牙、碎裂牙齒、牙痛或牙隱裂補牙?

20.  你是否經常有食物卡在牙縫中?

咬合和下頜關節

請對以下問題回答「是」或「否」*:

21.  你是否有下頜關節問題?(疼痛、聲響、張開受限、鎖住、脫落)

22.  當你將牙齒咬合時，是否有下頜被往後推的感覺?

23.  你是否避免咀嚼口香糖、胡蘿蔔、堅果、百吉餅、法式長棍麵包、高蛋白營養棒或其他乾硬的食物或在吃這些食物時有困難?

24.  你的牙齒在過去五年內是否發生變化 — 變短、變薄或磨損?

25. 你的牙齒是否變得更歪斜、擁擠或重疊?

26.  你是否出現牙縫或牙齒變得更鬆?

27.  你是否需要一次以上咬、擠或移動下頜才能使牙齒對齊?

28.  你是否將舌頭放在牙齒之間或在合上牙齒時抵在舌頭上?

29.  你是否咀嚼冰塊、咬指甲、用牙齒咬住東西或有任何其他口腔習慣?

30.  你在白天是否咬緊牙齒使牙齒產生疼痛感?

31.  你是否有睡眠問題(即不安穩)、醒來時感到頭痛或牙齒不舒服?

32.  你是否佩戴或曾經佩戴咬合裝置? 

微笑特徵

請對以下問題回答「是」或「否」*:

33.  是否有任何希望改變的牙齒外觀問題?

34.  你是否曾漂白牙齒?

35.  你是否曾對自己的牙齒外觀感到不舒服或不自在?

36.  你是否曾對以前接受的牙科診治感到失望?  

Signature*
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